Radiologia do Esporte - Impacto posterior do tornozelo (pinçamento posterior, síndrome do os trigonum) bilateral

Caso #69
Impacto posterior do tornozelo (pinçamento posterior, síndrome do os trigonum) bilateral

História clínica: bailarina de 18 anos com dor nos tornozelos há 3 meses.

Paciente pratica balé clássico e contemporâneo há 11 anos. Refere dor na região posterior dos tornozelos, especialmente nos movimentos de ponta e de flexão plantar (plié, tendu, pointe, demi-pointe, frappé, relevé).

Hipótese diagnóstica: síndrome do impacto posterior bilateral

Exame solicitado: ressonância magnética dos tornozelos

Diagnóstico radiológico pelo Dr. Milton Miszputen

Ressonância magnética do tornozelo direito. Corte transversal, sequência T1 (a) (a) Os trigonum fragmentado ou tubérculo lateral do processo posterior do tálus fragmentado (setas). Corte sagital, sequência T2FS (b) (b) Irregularidade dos contornos do processo posterior do tálus, onde se observa cisto ósseo subcondral (seta branca). Moderada quantidade de líquido distendendo o recesso posterior da articulação talo-calcaneana e circundando o os trigonum. Edema de planos gordurosos da região posterior à articulação talo-calcaneana. Figura de tornozelo com os trigonum (imagem: http://www.eorthopod.com)
	a.

	b.
Ressonância magnética do tornozelo esquerdo. Corte transversal, sequência T2 FS (c) (c) Moderada quantidade de líquido na bainha sinovial do tendão flexor longo do hálux e no recesso posterior da articulação talo-calcaneana. Corte sagital, sequência T1 (d) (d) Presença de os trigonum. Irregularidade dos contornos do processo posterior do tálus, com alteração de sinal (seta preta). Corte sagital, sequência T2FS (e) (e) Edema ósseo no tubérculo lateral do processo posterior do tálus (seta branca) próximo à região da sincondrose com o os trigonum. Figuras de dorsiflexão forçada do tornozelo em bailarina e de compressão do os trigonum pelo calcâneo e tíbia (imagem: http://www.eorthopod.com)
	c.

	d.

	e.
Artroscopia de um caso semelhante, de outro paciente, a título de ilustração (f, g) (f) Articulação subtalar. Para ver o filme da artroscopia, clique aqui
	f.
(g) Processo posterior do tálus. Fotos e filme de artroscopia gentilmente cedidas pelo Dr. Mauro Dinato
	g.

Diagnóstico: síndrome do impacto posterior (pinçamento) ou síndrome do os trigonum bilateral.

Comentários: a síndrome de impacto (pinçamento) posterior do tornozelo, ou síndrome do os trigonum, é mais frequente em bailarinas, mas pode ocorrer em outras modalidades, como futebol, basquetebol, corrida e voleibol. Ocorre por ruptura da sincondrose entre o os trigonum e o tubérculo lateral do processo posterior do tálus. Surge de micro-trauma repetitivo (flexão plantar forçada do tornozelo), relacionada a balé. Pode estar relacionada a entorses de repetição.

Radiografias podem demonstrar presença de os trigonum, de dimensão variável; processo trigonal saliente; intervalo irregular entre tálus e os trigonum. A ressonância magnética diagnosticará líquido e edema nos planos gordurosos adjacentes, alteração de sinal na sincondrose, sinovite e tenossinovite do flexor longo do hálux, alterações císticas degenerativas nos ossos.

Diagnósticos diferenciais: fratura do tubérculo lateral (fratura de Shepherd), tenossinovite do flexor longo do hálux.

Artigos sugeridos:

Soft-Tissue and Osseous Impingement Syndromes of the Ankle: Role of Imaging in Diagnosis and Management. Robinson P, White LM. Radiographics. 2002;22:1457-1469.

Posterior Ankle Impingement Syndrome: MR Imaging Findings in Seven Patients. Bureau NJ, Cardinal E, Hobden R, Aubin B. Radiology. 2000;215:497-503.

Dr. Milton Luiz Miszputen